Denti e parodonto

Un esame accurato dei denti e del parodonto puó non essere una parte sistematica di un esame obiettivo generale.Tuttavia, tutti gli operatori sanitari devono conoscere certi aspetti di esso.

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Il sistema di numerazione abitualmente in uso (negli USA) per i denti permanenti utilizza numeri da 1 a 32;inizia dal terzo molare mascellare destro (#1), procede in sequenza fino al terzo molare mascellare sinistro (#16) scende al terzo molare mandibolare sinistro (#17) e continua fino al terzo molare mandibolare destro (#32).I denti decidui vengono indicati utilizzando le lettere dalla A alla Z.Un'altro metodo identifica i denti per ogni quadrante della bocca (v. FIG. 106-1).

L'anatomia di un dente è illustrata nella FIG. 106-2.

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Il dolore che compare quando i denti vengono percossi leggermente con un abbassalingua è indice di carie profonda o di malattia parodontale.

I denti mobili di solito indicano una malattia parodontale grave, ma possono entrare in gioco anche il bruxismo o un trauma, che possono danneggiare un parodonto altrimenti normale.Raramente, i denti diventano mobili quando l'osso alveolare viene eroso da una massa sottostante (p. es., un ameloblastoma, un granuloma eosinofilo dell'istocitosi X).Si deve sospettare un tumore o una malattia sistemica come causa della perdita di osso alveolare, quali il diabete mellito, l'iperparatiroidismo, l'osteoporosi o la sindrome di Cushing quando i denti sono mobili e non ci sono importanti depositi di placca e tartaro.

Il tartaro (placca calcificata, calcolo dentario), quando è presente, si deposita soprattutto sulle supefici buccali dei molari mascellari vicino agli orifizi dei dotti escretori delle ghiandole parotidi e sulle superfici linguali degli incisivi mandibolari vicino agli orifizi dei dotti escretori delle ghiandole sottomandibolari  e sottolinguali.

Il bruxismo (serramento o diigrignamento dei denti) può determinare erosione e alla fine consumare le corone dentarie e i denti possono diventare mobili.La maggior parte del digrignamento e del serramento si verifica durante il sonno, così che il paziente può non essere cosciente di ciò, ma i familiari lo possono notare.Per il trattamento è necessario che il paziente prenda coscienza di questa abitudine e la modifichi quando è sveglio, anche con l'aiuto di un leggero ansiolitico e di distanziatori plastici (placche di protezione notturne) che coprono i denti di ciascun mascellare, prevenendo il contatto occlusale e che vengono utilizzati anche durante il sonno.

L'attrito (strofinio delle superfici di occlusione) può essere causato da una dieta abrasiva o dall'usura che accompagna l'invecchiamento, ma di solito fa pensare al bruxismo.L'attrito rende la masticazione meno efficace e la diminuzione dello strato di smalto espone la dentina sottostante (che è sensibile al tatto e ai cambiamenti di temperatura), rendendo i denti non cariati dolenti.Un dentista può desensibilizzare questi denti o ripristinare l'anatomia dentaria applicando delle corone protesiche o ricostruendo i denti troppo consumati.

Il trauma su di un dente puo' essere oggettivo o difficile da riconoscere.Un dente dislocato o un frammento di dente può essere inglobato in un altra sede dove puo' essere localizzato radiograficamente.Se non si riesce a trovare un dente perso, si deve effettuare una radiografia del torace e dell'addome per determinare se è stato inalato o ingoiato.Diverse lesioni possono verificarsi durante sport con contatto fisico: per esempio, un incisivo in malocclusione (malposizionato) può essere colpito e scheggiato.Tuttavia , l'uso di placche di protezione orali da portare durante le prestazioni sportive ha permesso di ridurre di molto il trauma sui denti.Le fratture degli incisivi mascellari sono frequenti nei bambini affetti da malattie neurologiche, che spesso cadono e non estendono le braccia per attutire l'impatto.Se vari denti sono fratturati e l'anamnesi non spiega i risultati dell'esame obiettivo, si deve prendere in considerazione la possibilità di maltrattamento dei bambini.

Una lacerazione del frenulo labiale, che si attacca dal labbro o dalla mucosa buccale alla mucosa o alla gengiva alveolari, viene abitualmente considerata un indizio di maltrattamento, il risultato di un'alimentazione forzata, ma sono plausibili molte altre cause.

Le alterazioni della forma dei denti possono essere indice di una malattia dello sviluppo o di una malattia endocrina.Nella sifilide congenita, gli incisivi presentano una costrizione a livello del terzo incisale, che determina una forma a picchetto o a lama di cacciavite, con un'insenatura nella posizione centrale del margine incisale (incisivi di Hutchinson); il primo molare è più piccolo, con una superficie occlusale ridotta e con uno smalto ruvido, lobulato e spesso ipoplasico (molare a mora). Nella diplasia ectodermica congenita, i denti sono assenti o conici, così che fin dall'infanzia è necessario ricorrere a protesi parziali. La dentinogenesi imperfetta, una malattia autosomica dominante, produce anomalie della dentina che appare opaca bluastra marrone e opalescente e non sostiene adeguatamente lo smalto soprastante. Questi denti non riescono a sostenere le sollecitazioni occlusali e si consumano rapidamente.Gli incisivi laterali congenitamente stretti non sono associati a malattie sistemiche.I nanismi pituitari e le persone affette da ipoparatiroidismo congenito presentano radici dentarie piccole, mentre le persone affette da gigantismo presentano radici grosse.

L'acromegalia produce ipercementosi delle radici ma anche ingrossamento dei mascellari, così i denti diventano molto distanziati.

Le alterazioni del colore dei denti devono essere differenziate dallo scurimento o ingiallimento che si verifica con l'età e particolarmente con il fumo.Un dente può apparire grigio a causa della necrosi pulpare, di solito per grosse carie che penetrano nella polpa oppure a causa della presenza di emosiderina depositata nella polpa dopo un trauma, che a volte puo' aver devitalizzato la polpa.I denti del bambino diventano sensibilmente e in modo permanente più scuri anche dopo la somministrazione per breve tempo di tetracicline alla madre durante la seconda metà della gravidanza o al bambino durante l'odontogenesi (sviluppo dei denti) fino ai 9 anni di età.Negli adulti, la minociclina può determinare alterazioni permanenti del colore dei denti completamente formati e può scurire anche l'osso, alterando il colore della gengiva e della mucosa soprastanti se esse sono sottili.Alla luce ultravioletta, i denti affetti diventano fluorescenti con un colre caratteristico dato da una specifica tetraciclina, piuttosto che bianchi.Nella porfiria congenita sia i denti decidui che i denti permanenti sono di colore marrone e presentano una fluorescenza rossastra per la deposizione di pigmenti nella dentina.L'iperbilirubinemia congenita determina un colore giallognolo dei denti.

I difetti dello smalto dei denti possono essere provocati dall'alterazione del metabolismo del calcio associata al rachitismo, che determina l'ipoplasia dello smalto.Un anello irregolare e rugoso si forma nello smalto quando la calcificazione è alterata.Anche una febbre prolungata durante l'odontogenesi può determinare dopo l'eruzione del dente una stretta fascia di smalto con aspetto gessoso e butterato.Quindi, l'età alla quale la malattia si verifica e la sua durata possono essere stimate dalla localizzazione e dallo spessore della fascia.L'amelogenesi imperfetta, una malattia autosomica dominante, provoca una grave ipoplasia dello smalto.Il vomito cronico (come nella bulimia) decalcifica le corone dentali, soprattutto le superfici linguali degli incisivi inferiori.L'assunzione cronica di cocaina per via nasale può determinare decalcificazione diffusa dei denti, poichè nella saliva la droga si dissocia in una base e nel cloridrato, fenomeno spesso favorito dal massaggio della mucosa orale per aumentare per aumentare l'assorbimento della droga.Il trattamento di tutte queste condizioni consiste di estese ricostruzioni odontoiatriche, in particolare corone protesiche, dopo aver eliminato o corretto la causa.I nuotatori che passano molto tempo in piscine con acque con molto cloro perdono grosse quantità di smalto.Se l'acqua della piscina è tamponata, si formano depositi marroni di tartaro, che possono essere rimossi nelle sedute di igiene orale.I bambini che bevono acqua contenente > 1 ppm di fluoro durante il periodo dello sviluppo dei denti possono presentare una fluorosi (smalto screziato).La probabilità della fluorosi aumenta con la concentrazione di fluoro e con la quantità di acqua fluorata ingerita.Le alterazioni dello smalto possono andare da aree bianchastre irregolari e opache fino a intense colorazioni marrone nell'intera corona, con una supeficie rugosa.Questi denti, anche se brutti a vedersi, sono molto resistenti alla carie dentaria.Le alterazioni lievi del colore dei denti possono essere sbiancate utilizzando perossido di carbamide al 10%.Le alterazioni più gravi del colore richiedono ricostruzioni dentarie in resina oppure corone protesiche in porcellana.

La carie molto destruente che colpisce soprattutto i denti decidui suggerisce il contatto prolungato con un preparato alimentare zuccherato per neonati, tipicamente quando un bambino viene messo a letto con il biberon (carie del neonato o da biberon).Sembra che la perdita prematura di tali denti determini problemi ortodontici, in quanto lo spazio che si crea tra i denti adiacenti impedisce l'eruzione dei denti permanenti che erompono successivamente.Per aiutare a prevenire la carie dei denti decidui, dopo la loro eruzione, le persone che si occupano del bambino non devono dargli il biberon, contenente sostanze che non siano acqua, prima del riposo notturno.

L'atrofia del processo alveolare (atrofia senile) inizia appena i denti vengono persi.L'osso alveolare si riassorbe, diminuendo la stabilità di una protesi totale, in particolare quella inferiore.Interventi chirurgici orali possono incrementare la cresta alveolare o impianti dentali possono essere utilizzati al posto delle protesi.