Terapia della Carie

La terapia della carie (in assenza di lesioni pulpari) consta delle seguenti fasi:

1) asportazione del tessuto rammollito e preparazione di una cavità con determinate caratteristiche che assicurino la ritenzione e la durata nel tempo dell'otturazione;

2) trattamento protettivo del fondo della cavità.  Consiste nello stratificare sul fondo della cavità dei cementi che preservino la polpa dalle sollecitazioni termiche, che stimolino la dentinogenosi, che impediscano la diffusione di prodotti nocivi eventualmente contenuti nel materiale di otturazione. Per ottenere questi requisiti sono particolarmente indicati i cementi all'ossido di zincoeugenolo e l'idrossido di calcio.

3) Otturazione della cavità con materiali che ripristinano  le caratteristiche morfologiche e funzioni di dente.

I materiali usati comunemente sono: gli amalgami d'argento, le resine composite e gli intarsi aurei.

Amalgama

L'amalgama usato in odontoiatria è la combinazione di Hg con una lega in polvere costituita da quattro metalli (amalgama quaternaria):

- Argento: min 65%
- Stagno: max 29%
- Rame: max 8%
- Zinco: max 3% (non sempre presente)

Gli amalgami attualmente in commercio si distinguono in convenzionali e in misti o a fase dispersa. Nei primi la lega di polvere è costituita da limatura di fini scheggie o da particelle sferiche con i metalli appena indicati. Nelle leghe a fase dispersa si aggiungono delle sfere di Ag-Cu che eliminano la cosiddetta fase gamma 2 costituita dalla combinazione mercurio-stagno (presente negli amalgami convenzionali) responsabile di fenomeni di corrosione. Durante la triturazione il Cu dell'eutettico si combina con lo stagno che pertanto non si lega con il mercurio. Con questo tipo di amalgama si ottengono otturazioni molto resistenti ai processi di corrosione, alle fratture dei margini, alla compressione, con minore deformabilità dimensionale e quindi stabilità del margine di chiusura a livello del bordo della cavità.

Resine composite

Sono formate da una matrice organica di resina epossidica diacrilata (Bis-Gma) alla quale si aggiungono particelle inorganiche ad alta concentrazione a base di prodotti vari: quarzo boro­silicato, bario, silicio, ecc.. Tali particelle sono pretrattate con vinilsilano per favorire l'unione con la matrice resinosa.La polimerizzazione di tali sostanze avviene mediante l'impiego di catalizzatori oppure tramite l'uso di raggi ultravioletti o ancora con lampade a luce bianca alogena.I compositi vengono utilizzati come materiali di otturazioni per cavità interessanti i denti frontali dove l'effetto estetico è di primaria importanza. Sono messe a disposizione infatti miscelazioni di colori che assicurano una tonalità identica ai denti naturali del paziente.I compositi vengono usati con la tecnica della mordenzatura: si intacca dapprima lo smalto con acido in modo da creare piccole cavità: si applica poi uno strato di resina fluida e infine il composito che tramite detta resina può aderire allo smalto.

Intarsi aurei

L'intarsio aureo è una otturazione in oro fuso confezionato in laboratorio sulla scorta di una impronta che riproduce con la massima precisione la cavità dentale.L’intarsio che, introdotto nella cavità dentale, deve avere una perfetta adesione con le superfici e i bordi della medesima, viene fissato in essa mediante un sottilissimo strato di cemento.L'intarsio rappresenta il miglior mezzo di ricostruzione del dente dal punto di vista della resistenza e della precisione in particolare per quanto si riferisce all'ingranamento occlusale con lo antagonista.

Profilassi della carie

Igiene orale

L'igiene orale utilizza quei procedimenti che permettono di eliminare le placche batteriche e i residui alimentari aderenti ai denti.
I mezzi più impiegati sono i seguenti:

1) Lo spazzolino.Le caratteristiche dovrebbero essere le seguenti: setole di nylon di media durezza disposte a ciuffi in tre quattro file di setole, alla stessa altezza e con punte arrotondate allo scopo di non irritare i tessuti molli. Lunghezza della testina circa 2,5 mm. Manico diritto.

2) Dentifrici.Sono paste contenenti sostanze schiumogene che aiutano la detersione, sostanze abrasive (carbonato di calcio) sostanze aromatiche. Possono avere incorporati prodotti ad azione varia. Tra questi sono particolarmente importanti le sostanze cariostatiche (fluoruri) e gli inibitori della placca batterica (clorexidina) (*).

(*) Va sottolineata l'importanza di questo prodotto. Pur non alterando la flora batterica, ha effetto battericida sui germi presenti nella placca (perchè penetra nel corpo cellulare provocando la precipitazione dei componenti citoplasmatici) e inibisce la formazione della placca (essendo la clorexidina una base forte tende a legarsi con i gruppi acidi proteici presenti nella placca stessa). L'utilizzazione di questa sostanza tuttavia non è ancora effettuata su larga scala per l'insorgenza di fenomeni collaterali come pigmentazioni della lingua, dei denti, delle otturazioni. La clorexidina può venire incorporata al dentifricio in un gel all'1% oppure è utilizzata in soluzione allo 0,2% come colluttorio con sciacqui biquotidiani di 15 sec.

Tecnica di spazzolatura (secondo Bass)

a) Superfici vestibolari: iniziando dai settori latero-posteriori si appoggiano le estremità delle setole a 45° nel solco gengivale e, tenendole ben ferme in situ, si muove 7-8 volte avanti e indietro la testina. Il movimento deve essere breve (2-3 mm) e poco intenso. Dopo di che con un movimento semirotatorio lo spazzolino viene diretto verso la superficie occlusale per due o tre volte. Si passa quindi al gruppo successivo e così via fino ad arrivare alla estremità opposta dell'arcata.

b) Superfici linguali. Medesima metodica. Nei denti frontali però lo spazzolino deve essere tenuto verticalmente.

c) Superfici occlusali. Viene effettuata una strofinatura breve e lenta di due o tre elementi per volta.

3) Filo interdentale.Permette la pulizia delle superfici approssimali del dente e consiste in un filo di seta non cerato della lunghezza di circa 50 cm che si blocca al dito medio della mano destra avvolgendolo sul medesimo con tre o quattro giri. Tendendo poi un piccolo segmento di filo tra indici e pollici delle due mani si oltrepassa il punto di contatto fino a giungere a livello della papilla.Si soffrega poi lungo la parete approssimale da una parte e dall'altra evitando di ledere la papilla, in senso gengivo coronale.

4) Coadiuvanti dell'igiene orale sono:

a) Idropulsatori: sono apparecchi che spruzzano getti d'acqua a pressione e consentono una energica sciacquatura della bocca eliminando detriti alimentari. Sono utili in particola­re nei portatori di protesi e nei bambini con apparecchiature ortodontiche fisse. Non sono in grado tuttavia di rimuovere le placche batteriche e pertanto non possono sostituire lo spazzolino. E' importante ricordare che la direzione del getto si deve effettuare in senso gengivocoronale per evitare di far penetrare l'acqua sotto pressione nel solco gengivale il che potrebbe causare irritazioni, ascessi, ecc..

b) Spazzolino elettrico: la sua efficacia è pari a quella dello spazzolino a mano ed è particolarmente indicato per quei soggetti che non sono in grado di provvedere all'igiene della bocca in maniera efficace (handicappati, bambini).

c) Rivelatori di placca: Si tratta di sostanze che contengono particolari coloranti vegetali che, a contatto dei denti, colorano i depositi batterici. Tali mezzi pertanto mettono in evidenza l'ubicazione delle placche e permettono al paziente di valutare l'efficacia della propria igiene orale.

Corretta alimentazione

Consigliabile una alimentazione a base di cibi duri, frutta fresca, verdura cruda, carne, pesce, uova, noci, pop corn.Sono da ridurre o eliminare: dolciumi, caramelle, gomma americana, frutta appiccicosa (fichi, datteri), frutta candita, bibite dolci e gasate, cibi molli come salse, creme, spremute. Volendo tuttavia prendere tali alimenti è necessario provvedere ad una immediata pulizia della bocca.Da ricordare ancora che vi è necessità di una somministrazione abbondante di taluni fattori alimentari (sali di Ca, di Fe, di P, di vitamine liposulubili) in determinati periodi in cui vi è particolare richiesta di tali sostanze. Ad esempio nell'infanzia, nell'adolescenza, nella gravidanza.

Profilassi al fluoro

Il fluoro esplica una corretta azione anticarie.Ciò avviene con differenti meccanismi:

a) viene incorporato nella molecola di idrossilapatite con formazione di fluorapatite che conferisce allo smalto una maggiore resistenza all'attacco carioso;

b) diminuisce la permeabilità al glucosio a livello della membrana batterica;

c) nell'interno dei batteri esercita azione antienzimatica in quanto blocca la glicolisi che porta alla formazione dell'acido lattico;

d) rende particolarmente ottimale il processo di cristallizzazione durante l'amelogenesi;

e) impedisce la formazione della cuticola esogena perchè blocca le valenze libere dello smalto sulle quali si legano le proteine della stessa.

Il fluoro, affinchè possa avere il massimo effetto, deve essere assunto nell'epoca in cui la corona dei denti mineralizza.La dose utile è di 1 mg al giorno (*) (0,25 mg nei bambini fino a 3 anni) e può essere somministrata in vario modo:

a) fluorizzando l'acqua potabile (una parte per milione o, come si dice, 1 p.p.m. cioè 1 mg per litro d'acqua);

b) con confetti al fluoro in dose di 0,25 mg tre o quattro volte al dì;

c) con il latte o con il sale da cucina;

d) per via esterna mediante fluoruro di sodio al 4% somministrato mediante pennellature o per via elettrolitica applicando alle arcate dentali delle spugne inibite di un gel di sali di fluoro e facendo passare una corrente a bassa intensità. Tali applicazioni topiche sembrano abbastanza efficaci anche a mineralizzazione avvenuta cioè a qualunque età.

(*) La dose tossica è di 4 p.p.m.In alcune regioni ove l'acqua ha naturalmente tale concentrazione si ha la fluorosi endemica nella popolazione con lesione degenerative a livello di denti, di ossa, di fegato,di rene, ecc..

Applicazione di sealants

Previa mordenzatura (v. resine composite) si pennella sui solchi dei denti ancora non intaccati dalla carie uno strato sottile di resina fluida che, indurendo, li oblitera completamente prevenendo in tal modo l'insorgenza di processi cariosi.

Controlli specialistici

Sono indispensabili, (in modo particolare nell'età scolare) periodiche visite specialistiche che permettono la cura di processi cariosi in atto, la rimozione di eventuali radici, ecc.. E' da tener presente che in bocche non curate le carie si stabiliscono con maggior facilità.

Educazione odontoiatrica

Ai fini di una profilassi è indispensabile una azione di sensibilizzazione alla cura della propria bocca ad opera dei dentisti, dei medici scolastici, dei pediatri, degli insegnanti, dei genitori.

Vaccini anticarie

Vi sono difficoltà obiettive per il loro allestimento e la loro utilizzazione:

1) rischi potenziali dei vaccini streptococcici.Si è visto ad esempio l’insorgenza di una glomerulonefrite post-streptococcica provocata dalla deposizione sul tessuto renale di complessi immuni di anticorpi antistreptococcici e antigeni streptococcici. Si è inoltre constatata la presenza di anticorpi antistreptococcici in grado di determinare lesioni al miocardio (anticorpi antimiocardio). Queste osservazioni fanno ritenere che la risposta immunitaria possa essere sia protettiva che dannosa. Di qui la difficoltà di preparare un vaccino che elimini con certezza gli antigeni nocivi;

2) il vaccino dovrebbe provocare soltanto una produzione locale di anticorpi prodotti dalle ghiandole salivari e non interessare l'immunità di tutto l'organismo;

3) per quanto lo Streptococco mutans sia il germe cariogeno più importante anche altri germi entrano in causa nel determinismo della carie. Aumentano quindi le difficoltà di preparazione di un efficace vaccino polivalente;

4) la carie non costituisce un pericolo quoad vitam. Di qui la scarsa sensibilizzazione della popolazione con conseguente ridotta utilizzazione.